Formulaire sur votre sommeil

Répondez au questionnaire ci-dessous afin de permettre de cibler vos problèmes de sommeil.

Nom et coordonnées

Précisez

Voici quelques situations relativement usuelles, où nous vous demandons d'évaluer le risque de vous assoupir. Aussi, si vous n'avez pas été récemment dans l'une de ces situations, essayez d'imaginer comment cette situation pourrait vous affecter. Utilisez l'échelle suivante en choisissant le chiffre le plus approprié pour chaque situation : 0 = aucune chance de somnoler ou de s’endormir 1 = faible chance de s'endormir 2 = chance moyenne de s'endormir 3 = forte chance de s'endormir

Nous vous demandons de préciser ici comment vous percevez vos symptômes, en vous situant sur une échelle d’évaluation.

0 : Ces troubles ne me gênent pas du tout 10 : Ces troubles me gênent beaucoup

0 : Mon sommeil est mauvais 10 : Mon sommeil est excellent

0 : Je suis somnolent(e) dans la journée 10 : Je suis bien éveillé(e) dans la journée

Essayez de répondre le plus spontanément possible aux questions suivantes en faisant référence à votre état ces derniers jours :

Répondez le plus spontanément possible aux questions qui suivent. Faites référence à des sensations que vous percevez régulièrement et non pas occasionnellement.

(voisins bruyants, réveils intempestifs des enfants, ...)

kg
cm
mois
kg
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minutes
minutes
h

Si vous prenez des médicaments, précisez les noms et les doses :